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[별지 제21호서식]

신 원 진 술 서(약식)

(앞쪽)

성 명

한 자

주민등록번호

【사진 】

사진파일 가능

(3cm×4cm)ㆍ

(3.5cm×4.5cm)

등록기준지

주소

실거주지

직 장

직장명 :

소재지 :

연

락

처

직장전화 :

휴 대 폰 :

E- mail :

학력

학 교 명

기 간

전 공 학 과

학 위

소 재 지

. . ∼ . .

경력

기관ㆍ업체 및

정당ㆍ사회단체명

기 간

직 책(직급)

상 벌 관 계(일자)

. . ∼ . .

해외

거주

사실

거주 국가

기 간

거주 목적

동반 가족

. . ∼ . .

병역

군 별

기 간

병 과

최종 계급

미 필 사 유

. . ∼ . .

배우자

부모

자녀

관 계

성 명

생년월일

관 계

성 명

생년월일

배우자

子女

父

子女

母

子女

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.

년 월 일

작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

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수집ㆍ이용

목적

신원조사 및 사실관계의 확인

보유ㆍ이용기간

2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]

■ 민감정보 처리 안내

항목

정당ㆍ사회단체 경력

수집ㆍ이용

목적

신원조사 및 사실관계의 확인

보유ㆍ이용기간

2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 동의함 [ ] 동의하지 않음 [ ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목

주민등록번호

수집ㆍ이용

목적

신원조사 및 사실관계의 확인

보유ㆍ이용기간

2년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「보안업무규정」 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다. [ ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않겠습니다.

20 년 월 일

신청인(대리인): (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인: (서명 또는 인) 연락처:

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

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개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

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년 월 일

성명 (서명)

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		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
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개인정보	민감정보
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