기상청 공고 제2022- 130호

제 2회 예보국 공무직․기간제 근로자 채용 연장 공고

2022년도 제2회 예보국 공무직․기간제 근로자 채용 공고 결과 지원자가 없어  다음과 같이 연장 공고합니다.

2022년 9월 1일

기상청장

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1. 채용내용

채용분야	담당업무	자격조건	근무예정 지역	모집 인원
태풍장기예측기술개발 (A)	⦁태풍 계절예측모델 개발 및 개선 ⦁기후변화에 따른 태풍기후분석 ⦁태풍 실황 분석 지원 업무	ㅇ 대기과학, 기상학, 물리학, 수학, 환경학, 환경공학, 지구과학, 통계학, 해양과학, 인공지능학 관련 석사학위 이상 소지자 ㅇ 우대조건 - 기상관련 자격증 소지자 ․기상기사,기상감정기사,기상예보기술사 - 정보통신 관련 자격증 소지자 ․정보처리기능사, 정보처리산업기사, 정보처리기사 - 관련분야(담당업무) 경력이 있는 자 (학위요건 충족이후 경력)	국가태풍센터 (제주)	1명
태풍예보 지원 기술개발 (B)	⦁수치모델을 활용한 태풍 구조 분석 및 예측 개선 연구 ⦁태풍예보 지원을 위한 가이던스 개발 및 개선 ⦁태풍 실황분석 지원 업무	ㅇ 대기과학, 기상학, 물리학, 수학, 환경학, 환경공학, 지구과학, 통계학, 해양과학, 인공지능학 관련 석사학위 이상 소지자 ㅇ 우대조건 - 기상관련 자격증 소지자 ․기상기사,기상감정기사,기상예보기술사 - 정보통신 관련 자격증 소지자 ․정보처리기능사, 정보처리산업기사, 정보처리기사 - 관련분야(담당업무) 경력이 있는 자 (학위요건 충족이후 경력)	국가태풍센터 (제주)	2명
태풍분석 연구 및 국제업무 지원 (C)	⦁태풍 관련 국제회의 등 국제협력 업무 ⦁태풍 분석 지원기술 개발 연구	ㅇ 아래 2가지 요건 모두 충족자 - 대기과학, 기상학, 물리학, 수학, 환경학, 환경공학, 지구과학, 통계학, 해양과학, 지리학, 영어영문학 관련 학사학위 이상 소지자 - 어학성적 기준 이상인자 . 토익 700점 이상, 텝스 340점 이상, 지텔프 Level 2(65점 이상) ※ 유효기간 이내 성적에 한함 ㅇ 우대조건 - 관련분야(담당업무) 경력이 있는 자 (학위요건 충족이후 경력)	국가태풍센터 (제주)	1명

2. 근무조건

❍  근무시간: 월요일~금요일 09:00 ~ 18:00(휴게시간 12:00~13:00)

※ 공무직은 수습 3개월 임용 후 근무성적평가에 따라 정식 채용함

채용분야	채용예정 직급	고용형태	근무기간	보수
태풍장기예측기술개발 (A)	공무직 (연구원)	무기계약직	계약체결일 ~ 정년(만 60세)	월 약 2,163,840원
태풍예보 지원 기술개발 (B)	공무직 (연구원)	무기계약직	계약체결일 ~ 정년(만 60세)	월 약 2,163,840원
태풍분석 연구 및 국제업무 지원 (C)	기간제 (연구원)	기간제근로자	계약체결일 ~ 2023. 2. 14	월 약 2,068,680원

※ 식비 포함(월 14만원)

※ 명절휴가비, 복리후생비, 초과근무 시 별도 수당 지급

※ 4대보험 가입

3. 지원자격

가. 공통 자격요건

❍  「기상청 공무직 등 근로자 인사관리규정」 제15조(채용결격사유)에 해당하지 않고, 기타 법령에 의하여 지원자격이 정지되지 아니한 자

1. 피성년후견인 또는 피한정후견인

2. 파산선고를 받은 자로서 복권되지 아니한 자

3. 금고 이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나, 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 경과하지 아니한 자

4. 금고 이상의 형을 받고 그 집행유예의 기간이 완료된 날부터 2년이 경과하지 아니한 자

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예기간 중에 있는 자

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실ㆍ정지된 자

7. 징계해고 처분을 받은 날부터 3년이 경과하지 아니한 자

8. 수습기간 평가 종합점수가 70점 미만인 수습직원

❍  18세 이상(2004. 12. 31. 이전 출생자)의 연령에 해당하는 자

❍  남자의 경우 병역을 필하였거나 면제된 자

❍  거주지, 성별: 제한 없음

❍ 우대요건 : 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 취업지원대상자(5% 또는 10% 가점) 및 장애인(3%가점)/공무직에 한함

나. 응시 자격요건 : [붙임 1] 참조

【 공 통 】

▪응시자는 채용 분야 중 1개 분야만 지원 가능하며 채용 분야 간 교차지원 불가

▪응시자격요건에 대한 판단기준일은 최종(면접)시험 예정일이 기준이며, 우대요건은 서류전형 단계에서만 적용되므로 원서접수 마감일을 기준으로 판단함

【 경력의 범위 】

▪ ‘경력’은 해당 응시자격 요건에 제시된 담당업무 관련 경력을 의미함

▪ ‘경력’은 공공기관, 법인(외국법인 포함), ｢비영리민간단체지원법｣ 제2조의 규정에 의한 민간단체, 국제기구 또는 국제단체에 소속되어 근무한 경력을 의미함

- 개인사업자로서 근무한 경우는 경력으로 인정되지 않음

▪경력 또는 재직증명서에 업체명, 근무부서, 근무기간, 고용형태, 직위(직급) 및 담당업무, 근무형태, 주당 근무시간, 발급자와 발급기관(연락처 포함)이 정확히 명시되어야 인정

※ 서류전형 시 경력증명서에 기재된 담당업무가 임용예정분야의 유사성을 판단하게 되며, 판단이 모호할 경우 불이익을 받게 되므로 본인이 경력증명서 발급부서에 해당 분야임을 직접 확인받아 제출

▪증명서류 미제출 및 미비(담당업무 미기재 등)로 경력을 증명하지 못할 경우, 사실과 다르거나 불분명할 경우 해당 경력 불인정

▪시간제로 근무한 경력은 근무시간(주 40시간)에 비례하여 경력 산정

▪기관폐업으로 경력증명서를 발급받기 어려운 경우, 경력증명서 외 다른 서류(근로약정서, 인사기록카드, 업무분장내역)로 보완가능

※ 보완서류 제출 시 ‘폐업자에 대한 업종등의 정보내역 사실증명서’ 와 ‘4대보험자격득실이력확인서’중 1종, 국세청 발급 ‘소득금액증명서’필수 제출

【 학위의 범위 】

▪‘학위’ 요건의 '관련학'은 「고등교육법」에 따른 대학(전문대학 제외)에서 해당 학 또는 관련 계통의 학을 의미함

▪ 졸업예정자는 응시원서 제출시 졸업예정증명서로 제출가능하나, 최종(면접)시험 예정일 이전까지 해당 학위 소지자임을 증명하는 서류를 제출하여야 함

【 기   타 】

▪영어성적은 점수가 발표된 시험중 기준 점수 이상인 시험성적에 한하며 최종(면접)시험 예정일까지 유효기간내 성적이어야 함

▪ 우대요건의 자격증은 국내 자격증을 말하며 원서접수 마감일까지 유효한 자격증에 한함

4. 시험방법

가. 1차 시험: 서류전형 (응시 자격 등 적격 여부 심사 및 평정요소별 평가)

❍  당해 직무수행에 관련되는 응시자의 자격요건이 공고된 응시자격요건에 적합한지 서면 심사하여 기준에 적합하면 모두 합격

❍  단, 직무분야별 응시인원이 선발예정인원의 3배수 초과인 경우 「자체 서류전형기준*」에 따른 고득점자 순으로 3배수 초과 10배수 이하인 경우 3배수, 10배수 초과는 5배수 선발

* 자체 서류전형기준 평정요소

- 태풍 장기예측 기술개발(A), 태풍 예보지원 기술개발(B), 태풍 분석연구 및 국제업무 지원(C)

: 자기소개서, 직무수행계획서, 자격증, 근무경력

** 우대요건은 경력기간별, 자격증 별 등 차등 배점 적용

** 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」에 따른 취업지원대상자(5% 또는 10% 가점) 및 장애인(3%가점)은 해당 가산점을 부여함/공무직에 한함

❍  응시인원별 선발배수 범위 내 동점자의 경우, 서류전형 합격 처리

나. 2차 시험: 면접전형 (서류전형 합격자를 대상, 직무수행에 필요한 능력 및 평정요소별 심사)

❍  질의‧응답을 통해 각 평정요소에 대한 상・중・하 평가

- 평정요소: ① 직업윤리 및 정신자세  ② 전문지식과 그 응용능력
③ 의사표현의 정확성과 논리성  ④ 예의·품행 및 성실성
⑤ 창의력·의지력 및 발전 가능성

다. 최종합격자 결정

❍  불합격기준에 해당하지 않는 자 중에서 평정 성적이 우수한 자 순으로 합격자 결정

- 위원의 과반수가 평정요소 5개 항목 중 2개 이상을 ‘하’로 평정하였거나 위원의 과반수가 어느 하나의 동일한 평정요소에 대하여‘하’로 평정한 때에는 불합격

- 면접위원의 전체 평정 성적을 집계하여 ‘상’의 개수 많은 순으로 선발예정인원에 해당하는 합격자를 결정(‘상’의 개수가 동일할 경우 ‘중’의 개수가 많은 순위로 결정)

※ 면접위원 중 1인이 기피할 경우, 면접시험 점수는 기피한 면접위원을 제외한 위원들의 평균점수를 해당 위원의 점수로 처리

5. 채용일정(연장)

채용공고	원서접수	서류전형 합격자 발표	면접전형	최종 합격자 발표
’22.9.1.(목) ~ 9.14.(수)	’22.9.8.(목) ~ 9.14.(수) 18:00	’22.9.23.(금)	’22.10.6.(목)	’22.10.20.(목)

* 상기 일정은 사정에 의하여 변경될 수 있으며, 변경공고 시 최초 공고 방법과 동일하게 공고

* 서류전형 합격자는 기상청 홈페이지에 게시하고, 면접전형 일시와 장소는 서류전형 합격자 발표 시 함께 공고

6. 응시원서 접수

❍  접수기간: 2022. 9. 8.(목) ~ 9. 14.(수) 18:00까지

❍  접수방법: 접수기간 내에 관련서류 전자우편(kaya92@korea.kr)으로만 접수

※ 마감시간 이내 제출분에 한해 인정

※ 파일의 경우 하나의 파일로 제출(확장자: hwp, pdf 등)

(파일제목은 “응시원서_채용분야_성명”으로 기재(예: 응시원서_태풍장기예측기술개발(A)_홍길동.hwp))

※ 접수확인 메일 발송

7. 제출서류 [붙임2]

가. 원서 접수기간 제출서류

❍  응시원서 1부

❍  자기소개서 1부

❍  직무수행계획서 1부

❍  개인정보 수집·이용 및 자격요건 검증을 위한 동의서 각 1부

❍  어학성적 증명서 1부(C분야 해당자)

❍  최종학위증명서 또는 학위예정증명서 1부(응시요건 확인 이외의 서류는 시험위원 제척을 위해서만 활용)

※ 학위예정자는 최종시험(면접) 예정일 기준

❍  재직․경력증명서(해당자)

❍  자격증 사본(해당자)

❍  취업지원증명서 또는 장애인등록증 사본(해당자)

※ 자필서명이 기입된 파일은 스캔하여 첨부

※ 제출서류에 임의적 조치(삭제, 일부가림 등) 금지

8. 유의사항

❍  응시원서 등 서식은 공고문에 첨부된 서식을 출력하여 사용

❍  합격자 통지 후 결격사유가 발생하거나 제출서류에 허위로 작성한 사실이 발견된 때에는 합격을 취소함

❍  응시원서 상의 기재 착오 또는 누락이나 연락불능, 합격자발표 미확인 등으로 인한 불이익은 응시자의 귀책사유가 될 수 있으므로, 합격자 발표일 등 시험일정과 안내사항, 합격여부를 반드시 확인해야 함

❍  지원자 중 적격자가 없는 경우 합격자를 선발하지 않을 수 있으며, 합격 통지 후  결격사유가 발견될 경우 합격을 취소하거나 무효로 함

❍  모든 제출서류는 유효기간 내의 서류만 인정함

❍  근로계약 체결 후 3개월 이내 최종합격자의 계약 포기, 채용취소, 퇴직 등 사유로 인하여 결원이 발생한 경우 후 순위자 중에서 추가 합격자를 결정할 수 있음

❍ 본 시험계획은 사정에 의하여 변경될 수 있으며, 변경될 경우 재공고 후 시행합니다.

❍ 기타 자세한 사항은 아래의 연락처로 문의하시기 바랍니다.

- 채용관련: 예보국 예보정책과(☎ 02-2181-0495)

9. 채용서류 반환에 대한 고지

❍  이 고지는 ｢채용절차의 공정화에 관한 법률｣ 제11조제6항에 따른 것임

❍  이번 채용에 응시한 자 중 최종합격이 되지 못한 지원자는 최종합격자      발표일로부터 14일 이내까지 제출한 채용서류의 반환을 청구할 수 있음

❍  다만, 홈페이지 또는 전자우편으로 제출된 경우나 지원자가 자발적으로      제출한 경우에는 그러하지 않고, 천재지변이나 그 밖에 우리 부서에 책임 없는 사유로 채용서류가 멸실 된 경우에는 반환한 것으로 봄

❍  채용서류는 최종 합격자 발표일로부터 3개월까지 보관하며, 보관기간 또는 반환 청구기간이 지난 서류는 ｢개인정보 보호법｣에 따라 파기

[붙임 1]

담당예정업무(태풍 장기예측 기술개발(A))

임용예정기관명			근무예정부서(근무지)	채용예정직급	채용예정인원
기상청 예보국			국가태풍센터(제주)	공무직 (연구원)	1명
주요업무	○ 태풍 계절예측모델 개발 및 개선 ○ 기후변화에 따른 태풍기후분석 ○ 태풍 실황 분석 지원 업무
필요역량	○ (공통 역량) 공직윤리(공정성, 청렴성), 공정의식(책임감, 사명감), 공동체의식 ○ (직무분야 역량) 데이터 분석력, 분석을 위한 집중력, 문제해결을 위한 긍정적 자세
필요지식	○ 자료통계 처리 및 분석 지식 ○ Python, NCL, 포트란, 리눅스 등에 대한 전반적인 지식 ○ 기상 및 대기 상식, 기상용어 등 지식
응시자격요건	○ 대기과학, 기상학, 물리학, 수학, 환경학, 환경공학, 지구과학, 통계학, 해양과학, 인공지능학 관련 석사학위 이상 소지자
우대요건	○ 관련분야(담당업무) 경력이 있는 자(학위요건 충족이후 경력) ○ 기상관련 자격증 소지자(기상기사, 기상감정기사, 기상예보기술사) ○ 정보통신 관련 자격증 소지자(정보처리기능사, 정보처리산업기사,정보처리기사)
기타

담당예정업무(태풍 예보지원 기술개발(B))

임용예정기관명			근무예정부서(근무지)	채용예정직급	채용예정인원
기상청 예보국			국가태풍센터(제주)	공무직 (연구원)	2명
주요업무	○ 수치모델을 활용한 태풍 구조 분석 및 예측 개선 연구 ○ 태풍 예보 지원을 위한 가이던스 개발 및 개선 ○ 태풍 실황 분석 지원 업무
필요역량	○ (공통 역량) 공직윤리(공정성, 청렴성), 공정의식(책임감, 사명감), 공동체의식 ○ (직무분야 역량) 데이터 분석력, 분석을 위한 집중력, 문제해결을 위한 긍정적 자세
필요지식	○ 자료통계 처리 및 분석 지식 ○ Python, NCL, 포트란, 리눅스 등에 대한 전반적인 지식 ○ 기상 및 대기 상식, 기상용어 등 지식
응시자격요건	○ 대기과학, 기상학, 물리학, 수학, 환경학, 환경공학, 지구과학, 통계학, 해양과학, 인공지능학 관련 석사학위 이상 소지자
우대요건	○ 관련분야(담당업무) 경력이 있는 자(학위요건 충족이후 경력) ○ 기상관련 자격증 소지자(기상기사, 기상감정기사, 기상예보기술사) ○ 정보통신 관련 자격증 소지자(정보처리기능사, 정보처리산업기사,정보처리기사)
기타

담당예정업무(태풍 분석 연구 및 국제업무 지원(C))

임용예정기관명			근무예정부서(근무지)	채용예정직급	채용예정인원
기상청 예보국			국가태풍센터(제주)	기간제 (연구원)	1명
주요업무	○ 태풍 관련 국제회의 등 국제협력 업무 ○ 태풍 분석 지원기술 개발 연구
필요역량	○ (공통 역량) 공직윤리(공정성, 청렴성), 공정의식(책임감, 사명감), 공동체의식 ○ (직무분야 역량) 데이터 분석력, 분석을 위한 집중력, 문제해결을 위한 긍정적 자세
필요지식	○ 국제협력 업무 관련 지식 ○ 기상 및 대기 상식, 기상용어 등 지식
응시자격요건	○ 아래 2가지 요건 모두 충족자 - 대기과학, 기상학, 물리학, 수학, 환경학, 환경공학, 지구과학, 통계학, 해양과학, 지리학, 영어영문학 관련 학사학위 이상 소지자 - 어학성적 기준 이상인자 . 토익 700점 이상, 텝스 340점 이상, 지텔프 Level 2(65점 이상) ※ 2년 이내 성적에 한함
우대요건	○ 관련분야(담당업무) 경력이 있는 자(학위요건 충족이후 경력)
기타	○ 휴직자 대체 근무자(기간제 근로자)

[붙임 2]

제출서류 목록(총괄표)

※ 응시번호
성 명	채용예정기관 (부서명)	직급		응시분야

▣ 제출서류(총괄표)

연번	제 출 서 류 명	제출유무 (“○”표기)
		제출	미제출
1	제출서류 목록(총괄표)
2	응시원서 [별첨 1]
3	자기소개서 [별첨 2]
4	직무수행계획서 [별첨 3]
5	개인정보 수집·이용 동의서(자필 서명 필수) [별첨 4]
6	자격요건 검증을 위한 동의서(자필 서명 필수) [별첨 5]
7	어학성적증명서
8	최종학력증명서
9	경력증명서
10	자격증 사본
11	취업지원 증명서 또는 장애인등록증

* 위 제출항목중 개인별 응시분야의 응시요건, 우대요건, 가산요건에 해당하는 내용만 작성하여“O" 표시

[별첨 1]

응 시 원 서

응시분야	태풍 장기예측 기술개발(A) /예시			접수번호				채용담당자 기재
인적사항
성 명	(한글)			생년월일
현 주 소
연 락 처	(본인휴대폰)			병역사항					필, 면제, 미필, 해당없음
전자우편
추가항목(예시)	□ 취업지원대상자 □ 장애인 □ 기타 (해당자만 체크)
2. 학력사항 *지원자격 요건상 학위 취득이 필수적인 경우
전공분야(세부전공)			학위 취득일				학위 종류
00학			0000년 00월 00일				학사
00학			0000년 00월 00일				석사
00학			0000년 00월 00일				박사
3. 어학성적
취득년월일			종류				점수 또는 수준
4. 자격사항 *우대요건에 해당하는 자격증을 기입
자격증 명		발급기관			취득일자
5. 경력사항 *직무관련 경력사항을 기입
근무기관(근무부서)		근무기간				직위				담당업무
00기업(00팀)		0000년 00월 00일 ～ 0000년 00월 00일				대리				000
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 지 원 자 : (인)

※ 인적사항은 서류전형을 위한 필수정보이며, 나머지 항목은 선택적으로 활용함

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 반드시 소정 양식을 다운 받아 작성하여 제출

2. 응시원서 작성 시 지원자 부주의에 따른 잘못된 기재나 표기로 인한 불이익은 일체 지원자의 책임이며, 제출된 서류에 허위사실 발견시 합격이 취소될 수 있음

3.  『응시원서』는 아래의 ≪작성요령≫에 따라 작성함

≪작 성 요 령≫

① 접수번호: 기재하지 말 것

② 주  소: 주소는 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 기재

③ 연락처: 본인 휴대폰 또는 긴급연락이 가능한 번호를 정확히 기재

④ 병역사항: 남자의 경우 해당되는 곳에 체크 하고, 여자의 경우 해당없음 체크

⑤ 우대요건: 취업지원대상자(국가유공자 등), 장애인 여부 (해당자만 기재)

⑥ 학력사항: 최종학력은 학교명을 기재하지 않고, 대학교/석사/박사, 졸업/재학/수료/중퇴 등으로 기재 (ex. 석사 졸업)

⑦ 어학사항 : (해당자만 기재)

⑧ 자격사항: 직무관련 소지한 자격증을 기재 (해당자만 기재)

⑨ 경력사항: 행정기관, 연구기관, 민간회사 등 근무경력을 기재 (해당자만 기재)

※ 기재 공간이 부족한 경우 별첨으로 작성 가능

※ 자필서명 필수(e-mail로 접수시, 자필서명하여 스캔한 파일로 제출함)

※ 응시원서에 기재한 내용에 대해서는 반드시 증빙자료를 제출해야 하며 제출서류 목록에도 포함되어야 함

[별첨 2]

자기소개서 (2매 이내)

□ 자기소개

본인이 지원하게 된 동기, 과거 경력 및 업무의 전문성 등 채용 직무에 맞는 항목으로 자유롭게 구성

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로

파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

2022.       .     .

작성자   ❍  ❍  ❍    (인/서명)

[별첨 3]

직무수행계획서 (2매 이내)

□ 지원분야에 대한 이해

(지원분야에서 하는 일이 무엇인지 등 간략히 아는 대로 쓰시오)

□ 업무수행 계획

(유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로

파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

2022.       .     .

작성자   ❍  ❍  ❍    (인/서명)

[별첨 4]

< 개인정보 수집 및 이용 동의서 >

『개인정보보호법』제15조에 따라 아래와 같은 내용으로 귀하의 정보를 수집하고자 하오니 내용을 자세히 읽어 보신 후에 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

귀하가 제공한 정보는 수집·이용 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집항목 및 수집·이용 목적

가. 수집항목 : 성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 학력·경력·자격·면허 사항 등

나. 목    적 : 채용시험 관련 학력·경력·자격·면허·결격사유 등 확인

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

가. 신규채용에 합격하여 최종 계약한 자는 근로관계 종료일까지

나. 차순위와 차차순위자의 경우 합격자 발표일로부터 3개월 보관 후 폐기

다. 최종 불합격시 채용서류 반환기간 종료 후 즉시 폐기

※ 귀하는 개인정보 수집․이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다.

다만, 귀하가 개인정보의 수집․이용에 동의를 거부하시는 경우 채용시험에서

불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년    월    일

성명:            (서명)

※ 동의 여부 체크 및 반드시 서명란에 서명 후 스캔하여 제출

[별첨 5]

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 2022년도 제2회 예보국 공무직․기간제 근로자 채용시험 응시자로서 예보국에서 시행하는 학력, 경력, 자격증 또는 기타 제출한 자료의 진위검증을 위한 확인서 발급에 동의합니다. 또한, 본인이 서명․날인한 동의서의 복사본은 자료의 진위검증을 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2022년    월    일

성명 :                   (서명)